神经重症高血压致双侧侧脑室及第34
【神经重症】高血压致双侧侧脑室及第3.4
点击标题下「唐都神外资讯」可快速关注【神经重症】高血压致双侧侧脑室及第3.4脑室出血铸型的危重病历救治体会典型病例患者男性，48岁，突发意识不清三小时入院，既往有高血压病史三年，不规则服用降压药物，血压控制情况不详，未服用阿司匹林等抗凝药物。入院前有误吸，急诊已行气管插管。
入院查体：体温36.6℃，呼吸20次/分，脉搏86次/分，血压180/120mmHg,意识呈浅昏迷状态，不能发音，不能睁眼，刺痛肢体舒展，GCS评分4分，双侧瞳孔等大等圆，直径约3mm,光反射消失，颈抵抗阳性，四肢肌张力高，双侧巴氏征阳性。双肺呼吸音粗。
头颅CT示：右边丘脑出血破入脑室，双侧侧脑室及3、4脑室出血铸型阻塞。
入院后处理：1.急诊降压，降血压控制在160/90mmHg以下；
2.完善血生化，血常规，凝血系列，心电图等术前检查；
3.完善术前检查后，未见明显手术禁忌症，急诊在全麻下行右边丘脑.3脑室及左边侧脑室穿刺外引流+ICP置入术。
手术过程：1.双侧穿刺点均为常规额角穿刺点；
2.右边侧脑室穿刺方向为双侧外耳道假想连线的中点，角度向内，向下，向中线，距离硬脑膜6cm时，见暗红色混杂血凝块脑脊液流出，斟酌3脑室阻塞严重，故再次进管1cm,全上进管深度距离硬脑膜约7cm，左边常规侧脑室穿刺，亦见暗红色混杂血凝块脑脊液流出。脑实质放置ICP探头后，手术结束。
3.患者昏迷程度深，术前有误吸，肺部有炎性渗出，急诊科已行气管插管，为术后更好的肺部护理及吸痰，头部手术后即行气管切开术。
术后处理：1.监测生命体征，控制血压/mmHg波动；
2.保持双侧引流管通畅，保持颅内压正常范围内波动，并视察引流液性质及计量；
3.给予抗感染、止血，营养神经等对症支持医治；
4.两小时翻身，拍背，吸痰、雾化吸入等肺部护理；
5.避免褥疮及深静脉血栓形成等。
术后第一天复查，双侧引流管位置良好
术后第一天：意识明显改良，脑室引流管共引流血性血凝块及脑脊液约350mL，查体：血压140/90mmHg,颅内压mmHg波动，意识呈昏睡状，不能发声，刺痛睁眼，刺痛定位，GCS：8分。处理；1.继续给予控制血压；2.双侧引流管交替注入尿激酶（注意无菌操作），夹管两小时开放引流血凝块；3.抗感染医治；4.监测容量，轻度扩容，减轻脑水肿，营养神经，保持水电解质酸碱平衡等；5.加强肺部护理；6.如无胃潴留及胃出血，术后48小时给予肠内营养液泵入。
术后第四天复查CT：颅内血肿明显减少，但3、4脑室仍铸型
术后第4天：脑室引流管共引流血性血凝块及脑脊液约270mL，查体：血压130/87mmHg,颅内压10mmHg波动，意识呈昏睡状，不能发声，呼唤睁眼，刺痛定位，GCS：9分。本日行腰椎穿刺两次，腰穿压力在mmH2O，每次放mL，增进脑室系统通畅。昨日肠内营养液500ml胃管泵入后无胃潴留现象，本日给予肠内营养液1000mL泵入。
术后第五天：继续两次腰穿，腰穿压力约150mmH2O，腰穿液平面波动、侧脑室液平面波动与颅内压监测一致，斟酌脑室系统通畅。于术后第六天行腰大池置管外引流，并关闭双侧脑室引流管。术后第7天，闭管24小时，腰大池引流血性脑脊液约100ml，颅内压10mmHg波动，故拔出双侧侧脑引流管。
术后第8天复查：未见脑积水，三四脑室通畅，腰大池仍为血性脑脊液
术后第13天：意识清楚，自动睁眼，气管切开不能言语，遵嘱动作，四肢肌力5级，腰大池引流第7天，脑脊液基本清亮，化验无感染征象，拔除腰大池引流管，术后15天出院康复医治。
出院时复查CT
医治要点:1、尽可能在出血3小时内干预控制血压，术前控制在160/90mmHg以下，术后控制140/90mmHg以下。入院前三天静脉泵入控制血压，天静脉加口服（胃管），5天后口服剂量基本可以控制血压，如有升高可临时泵入控制。
2、脱水医治：颅内压探头或脑室通畅情况下的侧脑室液平面为指点，注意监测水电解质及容量。本病例入院后未使用甘露醇及呋塞米等脱水药物。
3、颅内感染：本病例穿刺管道多，脑室铸型注入尿激酶后暴露次数多，血性脑脊液时间长，置管时间长，感染风险增加，加强手卫生及无菌观念，操作规范；监测脑脊液生化、培养及常规变化(侧脑室及腰大池分别送检)，监测体温，血常规，CRP,降钙素原等感染指标，综合分析后公道使用抗生素。肺部感染：术前误吸，肺部渗出，昏迷状态，初期气管切开，吸痰，加强肺部护理。
4、营养：术后48小时便可肠内营养，胃管延续泵入；视察胃潴留及胃出血情况，如未产生可逐渐增加（一周后到达目标值）。
5、手术：1.穿刺点均为常规额角穿刺点；2.3脑室置管时注意进针角度及深度，穿刺方向为双侧外耳道假想连线的中点，角度向内，向下，向中线，距离硬脑膜6cm时，见暗红色混杂血凝块脑脊液流出，故再次进管1cm,全上进管深度距离硬脑膜约7cm，管头进入3脑室。术后屡次腰穿，早日解决三四脑室阻塞，行腰大池引流，尽可能控制在7日内拔除。积极引流血性脑脊液。
内容来源：医院神经外科
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