难治性高血压,您筛查原因了吗继发性高血压
继发性高血压的诊断与管理策略
难治性高血压（resistanthypertension，RH）定义为尽管同时使用3种抗高血压药物，通常包括长效钙通道阻滞剂、肾素-血管紧张素系统阻滞剂（血管紧张素转化酶抑制剂或血管紧张素受体阻滞剂）和利尿剂，患者血压仍高于目标值。服用降压药应为每日最大剂量或最大耐受量。RH还包括使用超过4种降压药血压可达到目标值的患者。RH的诊断需要保证服用降压药的依从性和排除“白大衣效应”（诊室血压高于目标值，但诊室外血压低于或等于目标值）。与非RH相比，RH的重要性着重体现为与不良结局相关的风险。本文摘选自最新的美国心脏协会（AHA）关于RH的检测、评估及管理的科学声明。一旦确认了服用降压药的依从性，且通过诊室外血压记录排除了白大衣效应，对RH的评估包括识别有影响的生活方式，检测干扰降压药有效性的药物，筛查继发性高血压，评估靶器官损伤。RH的治疗包括最大限度地进行生活方式干预，使用长效噻嗪类利尿剂（氯沙利酮或吲达帕胺），加用盐皮质激素受体拮抗剂（螺内酯或依普利酮），如果血压仍然升高，逐步增加具有降压作用互补机制的抗高血压药物。
下面是常见的几种内分泌高血压：
1原发性醛固酮增多症原发性醛固酮增多症定义为醛固酮产生相对自主的异常升高，并且不依赖于肾素-血管紧张素系统，也不被钠负荷抑制的一组紊乱性疾病。这一紊乱性疾病包括由容量负荷增加引起的高血压和交感神经系统激活、低钾血症、代谢性碱中毒和继发的心血管和肾脏疾病。由于醛固酮对心脏和血管的毒性作用，与原发性高血压相比，原发性醛固酮增多症伴随着CVD和不良事件的显著增加，包括卒中（增加4.2倍）、心肌梗死（增加6.5倍）和心房颤动（增加12.1倍）。与原发性高血压相比，原发性醛固酮增多症还与左心室肥厚、舒张功能障碍和心力衰竭、大动脉硬化、氧化应激、广泛组织炎症和纤维化以及血管重塑增加有关。
大量研究表明，原发性醛固酮增多症是RH的一个特别常见的原因。来自许多不同国家的观察性研究表明，确诊RH患者的原发性醛固酮增多症患病率约为20%。而原发性高血压患者原发性醛固酮增多症的总患病率约为8%，二者形成鲜明对比。但是，在名中国RH高血压患者中确诊的原发性醛固酮增多症患病率仅为7.1%，表明不同人群的患病率存在显著差异。当考虑原发性醛固酮增多症的发生率时，重要的是不要简单地接受阳性血浆醛固酮：肾素比率为该病的诊断指标，应采用4个推荐的确诊试验中的1个来确认该筛查试验的结果。在中国的研究中，对所有患者进行盐水输注以确认诊断。
鉴于RH患者中原发性醛固酮增多症的患病率相对较高，所有此类患者均应进行筛查。原发性醛固酮增多症患者的筛查应晨起采血，采血前患者应静坐至少30分钟，以血浆醛固酮与PRA浓度的比值[醛固酮/肾素比（ARR）]作为筛选指标。如果醛固酮浓度≥16ng/dl，ARR＞30或＞20为阳性结果。筛查试验的有效性主要取决于试验前患者的适当准备。降低醛固酮分泌的低钾血症应在测试前用口服K+补充剂进行纠正。显著影响血浆ARR的药物制剂（螺内酯、依普利酮及大剂量阿米洛利）应在检测前至少1个月停药。同样重要的是要认识到除螺内酯、依普利酮及阿米洛利以外的降压药物可以影响筛查试验结果。例如，β受体阻滞剂、中枢α2受体激动剂和肾素抑制剂抑制PRA，ACEI、ARB、非保钾利尿剂和二氢吡啶类CCB增加PRA，从而改变血浆ARR值。如果最初的筛查试验结果不令人信服，那么这些药物可以选择性地停用至少2周，同时用其他不影响肾素-血管紧张素-醛固酮系统的药物控制血压，如缓释维拉帕米、肼屈嗪或α1-受体拮抗剂（哌唑嗪、多沙唑嗪或特拉唑嗪）。
如果原发性醛固酮增多症的筛查试验为阳性，则通常将患者转诊给内分泌专家或高血压专家进行进一步评估。进一步评估的步骤包括进行确诊试验（盐水抑制试验、口服盐负荷试验、卡托普利试验或氟氢可的松抑制试验）。如果通过这些检测之一确诊原发性醛固酮增多症，则通常使用肾上腺静脉采样进行亚型分类。单侧疾病患者（占50%；产生醛固酮的腺瘤或更少见的单侧增生）对单侧腹腔镜肾上腺切除术有反应，其中完全治愈（约占50%）或改善（约占50%）血压控制。双侧疾病（特发性醛固酮增多症）患者通常在在应用螺内酯或依普利酮后高血压控制方面会有显著改善。
2嗜铬细胞瘤/副神经节瘤源于嗜铬细胞的肿瘤，嗜铬细胞瘤（肾上腺儿茶酚胺产生，占90%）和副神经节瘤（肾上腺外，交感神经/副交感神经衍生，占10%），即使在高血压人群中也很少见，患病率估计为0.01%～0.2%。RH患者的患病率可能更高（例如，高达4%）。症状包括与头痛、心悸、苍白和多汗（“冷汗”）相关的阵发性高血压（在去甲肾上腺素分泌增多的患者中或处于直立体位的肾上腺素主导的肿瘤患者中血压持续升高的病例高达50%）。鉴于这些肿瘤患者若不经过治疗，发病率和死亡率均较高，通常诊断延迟3年，以及1/3遗传因素的事实，在任何转诊的RH患者必须考虑此诊断。
嗜铬细胞瘤/副神经节瘤的选择筛选试验是测量循环儿茶酚胺代谢物。儿茶O-甲基转移酶从肿瘤中释放去甲变肾上腺素和3-甲氧基肾上腺素，测量为血浆中游离的3-甲氧基肾上腺素（敏感性96%～%；特异性89%～98%）或尿中裂解的3-甲氧基肾上腺素（敏感性86%～97%；特异性86%～95%）。高血压患者通常儿茶酚胺代谢物水平升高，特别是在肥胖症、OSA以及使用某些药物如三环类抗抑郁药的情况下。检测浓度通常＜正常上限的4倍，但应重复评估。如果仍然升高，可以通过可乐宁抑制试验进一步评估是为假阳性，%特异性和96%的敏感性不能使血浆3-甲氧基肾上腺素减少40%。
只有在获得嗜铬细胞瘤的生化证据后才能进行影像学检查。最近的内分泌学会指南建议从计算机断层扫描开始，用磁共振成像作为替代方案，并使用碘代苄基胍扫描进一步评估疑似的转移性疾病。一旦肿瘤得到确诊，患者应准备好由经验丰富的团队进行手术（内分泌学家或高血压专科医生、外科医生和麻醉师）。建议手术前至少1周使用α-肾上腺素能受体阻滞剂，高钠饮食和液体摄入治疗，以防止术中血压不稳和逆转压力性利钠引起的容量不足。术后患者应随访有无复发或转移的可能性，尤其是遗传型。
3库欣综合征库欣综合征是一种相对不常见的内分泌疾病，由长期过量暴露内源性或外源性糖皮质激素引起。这导致了一系列典型症状（情绪障碍、月经不调、肌肉无力）和体征（体重增加、腹部皮纹、多毛症、背部和锁骨上脂肪、皮肤过敏）。葡萄糖代谢异常和高血压也很常见；因此，这种疾病类似于一种严重的代谢综合征。虽然各种相对较小的队列研究表明高血压在此类疾病中是非常普遍的（通常超过80%），但是库欣综合征患者中高血压，不论轻度或重度高血压，总体发生频率仍有待准确表述。自早期AHA声明以来，在更好地了解库欣综合征在RH中发挥作用的程度方面也几乎没有进展。但是，现有证据并不支持它是一个常见的原因。在最近的例RH患者进行的一项研究中，库欣综合征的系统评估未发现明显的病例，这表明尽管高血压（可能甚至是严重的形式）可能在库欣综合征患者中很常见，但它不太可能普遍存在于RH患者的总体人群中。这可能主要是由于其稀有性；然而，应该认识到，鉴于代谢综合征的高患病率，可能掩盖了隐匿性疾病，可能一定百分比的RH患者未被确诊。
有关筛查对象、诊断方法以及各种形式库欣综合征患者治疗的详细指南已经发表。鉴于CVD事件的高风险，指南明确指出积极治疗高血压的重要性。先前的综述概述了库欣综合征高血压的潜在机制，指出，用螺内酯或依普利酮等药物阻断过量皮质醇的盐皮质激素作用，从而增加钠的重吸收可能是一种明智的策略。然而，人们也认识到，皮质醇增多症可通过多种其他途径促进高血压（例如，激活肾素-血管紧张素系统、使脉管系统对儿茶酚胺敏感、并损害内源性一氧化氮的生物利用度）。因此，库欣综合征患者的最佳抗高血压治疗方案仍有待充分描述；该领域尚无随机对照试验。然而，盐皮质激素受体的过度激活可能起着突出的作用，因此充分的利尿剂治疗可能是成功治疗的基石。最近的指南中提供了有关库欣综合征的整体治疗和手术治疗的更多细节。
4其他原因引起的继发性高血压除了以上所描述之外，其他还有其他异常/罕见的内分泌原因引起的继发性高血压见表3。
高血压抵抗评估流程图见图2。
来源医学前沿网
温馨提示：一附院内分泌科积累了大量继发高血压筛查的病例，具有丰富临床经验，拥有完备的筛查试验设备和检测仪器，有需要请您联系谷君（副主任医师）-（医办室）任卫东（主任）许峥嵘（副主任医师）
谷君，女年5月出生，副主任医师，硕士研究生，张家口市医学会内分泌学会委员，张家口市医学会糖尿病足分会委员，中共微循环学会张家口周围血管疾病分会委员。年毕业于哈尔滨医科大学，获内科学内分泌硕士学位。年8月在河北医院内分泌科参加工作，年晋升为主治医师医院进修学习一年，年晋升为副主任医师。在糖尿病、甲状腺疾病、肾上腺疾病及骨代谢疾病诊治方面积累了丰富的临床经验。获河北医学科技奖二等奖1项，完成河北省卫生厅医学研究重点课题并取得成果1项，以第一作者在在《中华骨质疏松与骨矿盐杂质》、《中国糖尿病杂志》、《国际内分泌代谢杂志》、《中国临床医生杂志》、《中国现代医学杂志》等核心期刊发表论文数篇，出版论著2部。擅长肾上腺疾病、垂体疾病、骨代谢疾病、性腺疾病、糖尿病、甲状腺疾病。特别是在垂体疾病和内分泌高血压的诊断和治疗方面经验丰富。个人联系。出诊时间：每周二、五全天专家门诊。
河北医院内分泌科团队竭诚为您提供优质的医疗护理服务！如果您觉得本文内容对他人有所帮助
可以转发到朋友圈或转给有需要的人
长按
