早读指南推荐妊娠期高血压降压药物选择

妊娠期高血压是孕产妇和胎儿发病率和死亡率的主要危险指标。妊娠期高血压会增加子痫前期、妊娠期糖尿病、早产、分娩并发症（如剖宫产和产后出血）等风险。在美国和欧洲，妊娠期间的高血压发生率为5-10%，据联合国组织数据，妊娠相关的高血压占孕产妇死亡率的16%。合理控制血压可以改善围产结局，然而降压药物众多，哪些药物对胎儿有致畸性，哪些药物又相对安全，我们该如何选择？

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妊娠期高血压的定义

1妊娠期高血压

妊娠20周后首次出现高血压，收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，于产后12周内恢复正常；尿蛋白检测阴性。收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥mmHg为重度妊娠期高血压。

2妊娠合并慢性高血压

既往存在的高血压或在妊娠20周前发现收缩压≥mmHg和（或）舒张压≥90mmHg，妊娠期无明显加重；或妊娠20周后首次诊断高血压并持续到产后12周以后。

药物治疗启动和目标血压

妊娠期高血压疾病的治疗目的是预防重度子痫前期和子痫的发生，降低母儿围产期病死率和死亡率，改善围产结局。

孕妇未并发器官功能损伤，收缩压应控制在-mmHg为宜，舒张压应控制在80-mmHg；

孕妇并发器官功能损伤，则收缩压应控制在-mmHg，舒张压应控制在80-89mmHg。

降压过程力求血压下降平稳，不可波动过大，且血压不可低于/80mmHg，以保证子宫-胎盘血流灌注（Ⅲ-B）。在出现严重高血压，或发生器官损害如急性左心室功能衰竭时，需要紧急降压到目标血压范围，注意降压幅度不能太大，以平均动脉压（MAP）的10%-25%为宜，24-48h达到稳定。

轻度高血压（血压＜/mmHg）可以仅进行生活方式干预。当血压≥/mmHg，特别是合并蛋白尿时，应考虑启动药物治疗；也有专家共识指出，若无蛋白尿及其他靶器官损害等危险因素，血压≥/mmHg可启动药物治疗。

治疗原则

治疗基本原则是休息、镇静、预防抽搐、有指征地降压和利尿、密切监测母儿情况，适时终止妊娠。应根据病情的轻重缓急和分类进行个体化治疗。

1妊娠期高血压

休息、镇静、监测母胎情况，酌情降压治疗。

2子痫前期

预防抽搐，有指征地降压、利尿、镇静，密切监测母胎情况，预防和治疗严重并发症，适时终止妊娠。

3子痫

控制抽搐，病情稳定后终止妊娠，预防并发症。

4妊娠合并慢性高血压

以降压治疗为主，注意预防子痫前期的发生。

5慢性高血压并发子痫前期

兼顾慢性高血压和子痫前期的治疗。

妊娠期高血压的用药推荐

（1）中国高血压合理用药指南/中国高血压防治指南（修订版）

推荐可选药物：甲基多巴、拉贝洛尔、美托洛尔、氢氯噻嗪、硝苯地平、肼屈嗪；

重度妊娠合并高血压可选择静脉用药或肌内注射药物：拉贝罗、乌拉地尔、尼卡地平。因硝普钠可增加胎儿氰化物中毒风险，因此不建议使用，除非其他药物疗效不佳时可以考虑使用，即使必须应用，也不应超过3天。

ACEI、ARB、肾素抑制剂有致畸等不良反应，禁用于妊娠高血压患者；

（2）加拿大高血压指南：妊娠高血压的管理

一线药物：拉贝洛尔、甲基多巴、长效硝苯地平、其他β受体阻滞剂（醋丁洛尔、美托洛尔、吲哚洛尔、普萘洛尔）；

二线药物：肼苯哒嗪、噻嗪类利尿剂；避免使用：ACEI/ARB。

（3）法国FSH／FSC专家共识声明：高血压和妊娠

一线降压药物：拉贝洛尔、硝苯地平、尼卡地平和α-甲基多巴。

避免使用噻嗪类利尿剂；

ACEI/ARB、阿利吉仑禁用于妊娠中晚期（Ⅰ-A）；

β受体阻滞剂可以导致胎儿发育迟缓，不宜使用。

醛固酮拮抗剂不宜使用，可致动物畸形，与抗雄激素有关。

（4）昆士兰临床指南：妊娠期高血压疾病（修正版）

妊娠期降压药物可使用甲基多巴、拉贝洛尔、氧烯洛尔、盐酸肼屈嗪、硝苯地平片/缓释片、哌唑嗪、可乐定。

（5）中国妊娠期高血压疾病诊治指南/中国高血压合理用药指南

常用降压药物有肾上腺素能受体阻滞剂、钙离子通道阻滞剂及中枢性肾上腺素能神经阻滞剂等药物。

常用口服降压药物有拉贝洛尔（Ⅰ-A）、硝苯地平（Ⅰ-A）或硝苯地平缓释片（Ⅱ-B）等；

如口服药物血压控制不理想，可使用静脉用药，常用有：拉贝洛尔（Ⅰ-A）、酚妥拉明（Ⅱ-3B）；

孕期一般不使用利尿剂降压，以防血液浓缩、有效循环血量减少和高凝倾向（Ⅲ-B）。不推荐使用阿替洛尔和哌唑嗪（Ⅰ-D）。硫酸镁不作为降压药使用（Ⅱ-2D）。

妊娠中晚期禁止使用血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）和血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂（ARB）（Ⅱ-2E）。

（6）ACOG妊娠及产后重症高血压急性发作的紧急治疗处理共识

一线降压药：产时或产后降压药物：拉贝洛尔、肼屈嗪、硝苯地平；

二线降压药：上述药物无效时，可考虑使用静脉泵入拉贝洛尔、尼卡地平，极端情况下使用硝普钠（担心对母亲、胎儿或新生儿的氰化物和硫氰酸中毒，增加胎儿颅内压力或母亲的脑水肿风险）。

妊娠期用药安全性

药品说明书及妊娠期哺乳期用药指南关于妊娠期用药安全性的描述。

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图片来源：中国高血压防治指南（年修订版）

总结

（1）妊娠期高血压危害较大，应及时识别，明确诊断；

（2）降压靶目标：孕妇未并发器官功能损伤血压范围-mmHg/80-mmHg；孕妇并发器官功能损伤血药范围-mmHg/80-89mmHg。

（3）治疗基本原则是休息、镇静、预防抽搐、有指征地降压和利尿、密切监测母儿情况，适时终止妊娠。

（4）各指南共同推荐的一线降压药物：拉贝洛尔、甲基多巴、硝苯地平，这几类药物临床使用资料较充分，对胎儿影响较小；二线降压药物：氢氯噻嗪、哌唑嗪、美托洛尔、尼卡地平、肼屈嗪、可乐定等，需在权衡利弊下使用。

（5）孕期避免使用ACEI/ARB类药物，避免使用直接肾素抑制剂阿利吉仑。

参考文献[1]中国高血压防治指南(年修订版).中国心血管杂志..2,24(1):24-56[2]中国高血压合理用药指南(第2版).中国医学前沿杂志（电子版）.,9(7):28-.[3]加拿大高血压指南：妊娠高血压的管理.[4]法国FSH／FSC专家共识声明：高血压和妊娠.[5]昆士兰临床指南：妊娠期高血压疾病（修正版）.[6]美国妇产科ACOG妊娠及产后重症高血压急性发作的紧急治疗处理共识.[7]妊娠期高血压疾病诊治指南.中华妇产科杂志.,50(10):-.[8]中国高血压合理用药指南.中国医学前沿杂志（电子版）.,7(6):22-64.[9]各种国内药品说明书和FDA药品说明书.[10][德]赫里什托夫.舍费尔.孕期与哺乳期用药指南（原书第二版）.科学出版社,.

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本文来源：广东省药学会医院黄玉玲

好医术心学院结合中国高血压合理用药指南综合整理。

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